介護保険(介護サービス事業者関連)
【担当】若桜町福祉保健課
電話0858-82-2232
電子メール 福祉保健課へメールを送信
地域密着型サービス・居宅介護支援
（1）新規指定申請
地域密着型サービスの新規指定の場合は、町との事前協議が必要です。
事前協議における結果通知を受けた後、若桜町に申請をして、指定を受ける必要があります。
詳しくは、以下のファイル「地域密着型サービス事業者指定に係る手続きの流れ」をご覧ください。
地域密着型サービス事業者指定に係る手続きの流れ (PDFファイル: 116.3KB)
新規指定提出書類
（参考）添付書類一覧（指定申請時）をご参照の上、指定（許可）予定日の前々月の末日までに、原則、郵送または電子メールにより提出してください。（予めご連絡の上、ご持参いただいてもかまいません。）
（参考）添付書類一覧（指定申請時） (PDFファイル: 101.3KB)
指定申請書（各サービス共通）
様式第1号 指定申請書 (Excelファイル: 32.3KB)
（注意）両面印刷してください。
付表
各サービス事業所の指定に係る記載事項・チェックリストと合わせて提出してください。
認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護（単独型・併設型） (Excelファイル: 37.7KB)
認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護（共用型） (Excelファイル: 38.7KB)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 33.7KB)
添付書類（参考様式）
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（各サービス共通） (Excelファイル: 16.5KB)
参考様式1 【認知症対応型通所介護】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 303.9KB)
参考様式1 【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 189.6KB)
参考様式1 【地域密着型通所介護】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 305.8KB)
参考様式1 【居宅介護支援】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 102.0KB)
（注意）必要項目を満たしていれば、各事業所で使用するシフト表等の提出により代替することが可能です。
（参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧 (Excelファイル: 16.3KB)
参考様式2 管理者経歴書 (Excelファイル: 16.7KB)
参考様式4 設備等一覧表 (Excelファイル: 13.1KB)
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Wordファイル: 36.0KB)
参考様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.9KB)
電子メールによる情報提供依頼書 (Excelファイル: 42.5KB)
（2）指定更新申請
地域密着型サービス・居宅介護支援の指定の有効期間は、指定を受けた日から6年間とされており、事業を継続する場合は、6年ごとに更新の申請をする必要があります。
同一事業所で複数のサービスの指定を若桜町から受けており、それぞれの指定の有効期限が異なっている場合に、それらの指定等の有効期間をあわせて更新することができます。
指定有効期限を合わせる場合は、指定更新手続きの際、申請書類に加えて「指定有効期限を合わせて更新する旨の申出書」をご提出ください。
指定有効期限を合わせて更新する旨の申出書 (Wordファイル: 15.8KB)
指定更新申請提出書類
有効期間満了の2週間前までに、原則、郵送または電子メールにより提出してください。（予めご連絡の上、ご持参いただいてもかまいません。）
様式第5号（指定更新申請書） (Excelファイル: 25.4KB)
（注意）添付書類の参考様式は、（1）新規指定申請について（地域密着型サービス・居宅介護支援）【新規指定提出書類】の添付書類（参考様式）を使用してください。
介護保険法施行規則において、介護サービス事業者が更新申請にあたり提出が必要な事項のうち、既に若桜町に提出していて変更がない場合は、提出が省略できます。
提出が省略できる事項（第114条第1項第4号～第9号）
- 4 申請者の登記事項証明書又は条例等
- 5 事業所の平面図
- 5の2 利用者の推定数
- 6 事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所並びにサービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴
- 7 運営規程
- 8 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
- 9 当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
（3）変更届
指定の内容に変更があった場合は、変更後10日以内に変更届の提出が必要です。
届出内容により必要な書類や提出方法が異なりますので、以下をよく確認の上、提出漏れのないよう書類を作成してください。
以下のファイル「（参考）変更届への標準添付書類一覧」をご参照の上、原則、郵送または電子メールにより提出してください。
（予めご連絡の上、ご持参いただいてもかまいません。）
（参考）変更届への標準添付書類一覧 (Excelファイル: 24.4KB)
変更届提出書類
様式第2号 変更届出書 (Excelファイル: 23.0KB)
- （注意）添付書類の参考様式は、（2）新規指定提出書類の添付書類（参考様式）を使用してください。
- （注意）使用する区画を変更する場合や改修を行う場合は、基準に適合するか事前に相談を行ってください。
また、消防法や建築基準法等、他の法令に適合するかをご確認ください。 - （注意）変更届の提出が必要な場合は、変更届出事項一覧表をご確認ください。
（4）廃止・休止届、指定辞退届
事業を廃止・休止・辞退する場合には、1か月前までに届出が必要です。廃止等を予定される場合は、お早めにご連絡ください。
原則、郵送または電子メールにより提出してください。（予めご連絡の上、ご持参いただいてもかまいません。）
休止・廃止届提出書類
様式第3号 廃止・休止届出書 (Excelファイル: 23.6KB)
様式第4号 指定辞退届出書 (Excelファイル: 22.3KB)
（5）再開届
事業を再開する場合には、1か月前までに届出が必要です。再開を予定される場合は、お早めにご連絡ください。
原則、郵送または電子メールにより提出してください。（予めご連絡の上、ご持参いただいてもかまいません。）
再開届提出書類
様式第2号の2 再開届出書 (Excelファイル: 21.0KB)
（6）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等
届出が必要な場合
- 新たに加算を算定する
- 加算の区分を変更する
- 加算を取り下げる
提出書類
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 25.6KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（R6.4） (Excelファイル: 463.7KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（R6.6） (Excelファイル: 1.1MB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（R7.4～） (Excelファイル: 1.2MB)
介護給付費算定の届け出等に係る留意事項について (PDFファイル: 54.3KB)
介護予防・日常生活支援総合事業
（1）若桜町の介護予防・日常生活支援総合事業
（2）サービスコード
若桜町介護予防・日常生活支援総合事業単位数サービスコード表【令和6年6月版】 (PDFファイル: 289.2KB)
若桜町総合事業サービスコード【令和6年6月版】 (CSVファイル: 75.6KB)
若桜町介護予防・日常生活支援総合事業単位数サービスコード表【令和7年4月版】 (PDFファイル: 313.2KB)
若桜町総合事業単位数サービスコード【令和7年4月版】 (CSVファイル: 78.1KB)
若桜町介護予防・日常生活支援総合事業単位数サービスコード表【令和8年4月版】 (PDFファイル: 288.7KB)
（3）新規指定関係
新規指定提出書類
次の指定申請書類チェックリストをご参照の上、指定（許可）予定日の前々月の末日までに、原則電子メールにより提出してください。（予めご連絡の上、ご持参いただいてもかまいません。）
指定申請書
様式第1号 第1号事業指定申請書 (Excelファイル: 26.7KB)
指定申請書類チェックリスト（訪問介護相当） (Excelファイル: 32.5KB)
指定申請書類チェックリスト（通所介護相当） (Excelファイル: 36.5KB)
付表
付表1 訪問介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 20.4KB)
付表2 通所介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 35.4KB)
添付書類（参考様式）
参考様式1-1 従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表（訪問介護相当） (Excelファイル: 50.5KB)
参考様式1-2 従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表（通所介護相当） (Excelファイル: 96.5KB)
参考様式2-2 サービス提供責任者経歴書 (Wordファイル: 32.0KB)
参考様式4 設備等一覧表 (Excelファイル: 13.1KB)
利参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Wordファイル: 36.0KB)
参考様式6 介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書 (Wordファイル: 32.0KB)
参考様式7 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 41.0KB)
参考様式8 事業費算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 30.9KB)
参考様式9 加算体制チェック表（通所介護相当） (Excelファイル: 52.5KB)
参考様式10 サービス提供実施単位一覧（通所介護相当） (Wordファイル: 31.5KB)
電子メールによる情報提供依頼書 (Excelファイル: 42.5KB)
（4）指定更新申請
指定の有効期間は、原則指定を受けた日から6年間とされており、事業を継続する場合は、6年ごとに更新の申請をする必要があります。
有効期間満了の2週間前までに、原則、郵送または電子メールにより提出してください。（予めご連絡の上、ご持参いただいてもかまいません。）
指定更新申請提出書類
様式第5号 第1号事業指定更新申請書 (Excelファイル: 29.9KB)
指定更新申請書類チェックリスト（訪問介護相当） (Excelファイル: 23.0KB)
指定更新申請書類チェックリスト（通所介護相当） (Excelファイル: 27.0KB)
（注意）添付書類の参考様式は、（3）新規指定関係の添付書類（参考様式）を使用してください。
介護サービス事業者が更新申請にあたり提出が必要な事項のうち、既に若桜町に提出していて変更がない場合は、提出が省略できます。
提出が省略できる事項
- 申請者の登記事項証明書又は条例等
- 事業所の平面図
- 利用者の推定数
- 事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所並びにサービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴
- 運営規程
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
- 当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態
（5）変更届
指定の内容に変更があった場合は、変更後10日以内に、変更届の提出が必要です。
届出内容により必要な書類や提出方法が異なりますので、提出漏れのないよう書類を作成の上、原則、郵送または電子メールにより提出してください。（予めご連絡の上、ご持参いただいてもかまいません。）
変更届提出書類
様式第2号 第1号事業変更届出書 (Excelファイル: 25.0KB)
- （注意）添付書類の参考様式は、（3）新規指定関係の添付書類（参考様式）を使用してください。
- （注意）使用する区画を変更する場合や改修を行う場合は、基準に適合するかどうか事前に相談を行ってください。
また、消防法や建築基準法等、他の法令に適合するかどうかをご確認ください。
（6）廃止・休止届、指定辞退届
事業を廃止・休止・辞退する場合には、1か月前までに届出が必要です。廃止等を予定される場合は、お早めにご連絡ください。
原則、郵送または電子メールにより提出してください。（予めご連絡の上、ご持参いただいてもかまいません。）
休止・廃止届提出書類
様式第3号 第1号事業廃止・休止届出書 (Excelファイル: 23.9KB)
（7）再開届
事業を再開する場合には、1か月前までに届出が必要です。再開を予定される場合は、お早めにご連絡ください。
原則、郵送または電子メールにより提出してください。（予めご連絡の上、ご持参いただいてもかまいません。）
再開届提出書類
様式第4号 第1号事業再開届出書 (Excelファイル: 35.5KB)
各種様式
介護保険 住所地特例関係
住所地特例適用・変更・終了届 (Wordファイル: 55.5KB)
要介護認定申請関係
介護保険 要介護・要支援（更新）認定申請書 (Wordファイル: 64.5KB)
介護保険 要介護認定区分変更申請 (Wordファイル: 34.4KB)
介護保険被保険者証等再交付関係
介護保険被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 16.9KB)
送付先変更届出関係
介護保険負担限度額制度関係
（注意）両面印刷してください
（記入例）負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 421.5KB)
参考
介護保険負担限度額認定について (PDFファイル: 276.0KB)
居宅（介護予防サービス）計画作成依頼届出関係
居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 75.5KB)
（注意）両面印刷してください
介護(予防)サービス計画策定に係る資料提供申請書（事業所用） (Wordファイル: 18.0KB)
（注意）押印不要です
郵送申請の場合は、切手を貼付した返信用封筒を同封してください
給付管理関係
介護給付費過誤申立書 (Excelファイル: 98.5KB)
その他（事業者向け）
介護保険施設入所・退所連絡票 (Wordファイル: 36.0KB)
介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 (Wordファイル: 36.0KB)
介護保険事故
介護保険事故の報告について
介護保険サービスにおいて事故が発生した場合、若桜町介護保険事故報告事務取扱要綱第4条の規定により、保険者である若桜町へ事故内容等の報告が必要です。
事故報告書は、事故発生後速やかに、原則、電子メールにより提出してください。
重大事故など、緊急性の高いものについては、直ちに必要な措置を講じ、下記報告先へ電話により報告を行った後、速やかに書面（電子メール）による報告をお願いします。
詳しくは、以下のファイル「若桜町介護保険事故報告事務取扱要綱」をご覧ください。
若桜町介護保険事故報告事務取扱要綱 (PDFファイル: 327.4KB)
報告先
若桜町福祉保健課
- 電子メール 福祉保健課へメールを送信
- 電話 0858-82-2232
介護保険事故報告の公表について
若桜町の被保険者が町内外で利用した介護保険サービスに係る事業者からの報告について、今後の介護事故の発生防止・再発防止及び介護サービスの改善やサービスの質向上の一助となるよう公表します。
【令和2年度報告分】事故報告 (PDFファイル: 137.4KB)
【令和3年度報告分】事故報告 (PDFファイル: 166.3KB)
【令和4年度報告分】事故報告 (PDFファイル: 130.2KB)
【令和5年度報告分】事故報告 (PDFファイル: 213.0KB)
【令和6年度報告分】事故報告 (PDFファイル: 155.2KB)
介護情報基盤
介護情報基盤とは
国では現在、医療機関、介護事業所、自治体等で分散する保健・医療・介護の情報について、共有可能な「全国医療情報プラットフォーム」の構築を進めています。
介護情報基盤は、このプラットフォームの一部で、利用者本人、市町村、介護事業所、医療機関が利用者に関する情報を共有、活用するための情報システムです。介護情報基盤の整備により、これまで紙を使ってアナログでやりとりしていた情報を電子で共有できるようになり、業務の効率化（職員の負担軽減、情報共有の迅速化）が期待されます。
本町の運用開始は、令和9年6月を予定しています。
詳細は以下のページをご確認ください。
介護情報基盤活用のための介護事業所等への支援について
介護情報基盤を活用した情報共有を行うには、カードリーダー等の導入や介護保険資格確認等Webサービスのアカウント設定などが必要となります。
導入に係る費用について、助成金の申請受付が開始されていますので、以下の内容をご確認のうえ、該当事業所におかれましては介護情報基盤ポータルよりお手続きしてください。
支援の概要及び助成金申請書について
以下の経費について、助成対象となります。
・カードリーダー購入経費（サービス種別ごとに限度台数、限度額が異なります。）
・介護情報基盤との接続サポート等経費
詳細は以下のファイルをご確認ください。
介護保険最新情報vol.1428（「介護情報基盤ポータル」の機能追加および介護事業所等への支援策について） (PDFファイル: 1.5MB)
電子申請・届出システム
介護事業所の指定申請等の「電子申請・届出システム」の運用開始について
「電子申請・届出システム」とは、介護分野の文書に係る負担軽減に関する取り組みとして、厚生労働省において運用が開始されたシステムです。介護サービスの指定申請等について、ウェブ入力・電子申請による提出を可能とするもので、令和7年度末までにすべての地方公共団体で「電子申請・届出システム」を利用開始することになりました。
詳細は、厚生労働省ホームページをご確認ください。
システムの特徴
1.提出書類の印刷、郵送・持参等の手間なくウェブ上で申請・届出を完結させることが可能であり、書類作成等の負担軽減につながります。
2.申請・届出の様式・付表について、ウェブ画面で入力ができます。
3.添付書類について、電子ファイルの提出により複数の申請・届出の際に同じファイルを活用できます。
4.申請・届出の受付状況や結果について、システム上で確認が可能です。
若桜町での運用開始時期について
本町では、令和8年4月1日から受付を開始します。
令和8年4月以降は、やむを得ない事情がある場合を除き、原則「電子申請・届出システム」による提出とします。
次のリンク先からログインし、ご利用ください。操作方法等については、リンク先ログイン画面の「ヘルプ」に操作マニュアルが掲載されていますのでご参照ください。
対象となる電子申請・届出の種類
・新規指定申請
・指定更新申請
・変更届出
・廃止・休止届出
・再開届出
・指定辞退届出
・加算に関する届出
システムの利用にあたり準備するもの
●利用準備マニュアル
利用準備にあたっては、次の手引きをご活用ください。
・電子申請・届出システム利用準備の手引き（事業者向け）(PDFファイル:9.6MB)
●GビズIDの取得
「電子申請・届出システム」の利用には、GビズIDアカウントの取得が必要です。GビズIDを取得していない法人は、デジタル庁GビズIDホームページからアカウントを作成してください。
「電子申請・届出システム」で利用できるアカウントは、「GビズIDプライム」と「GビズIDメンバー」です。「GビズIDエントリー」は利用できませんのでご注意ください。
なお、GビズIDの取得には2週間程度かかるようです。早めに申請手続きを行っていただきますようお願いします。
詳細は、デジタル庁ホームページをご確認ください。
●登記情報提供サービスの登録
指定申請や法人情報に変更があった場合の変更届には、申請者の登記事項証明書（原本）の提出が必要です。「電子申請・届出システム」では登記事項証明書（原本）の提出ができないため、登記事項証明書（原本）のみ郵送で提出するか、登記情報提供サービス（法務省）を利用してください。
＜登記情報提供サービスとは＞
登記所が保有する登記情報を、インターネットを使用してオンラインで確認できる有料サービスです。登記情報提供サービス（法務省）のホームページから、利用申し込みができます。
電子申請・届出システムのデモ環境
実際に「電子申請・届出システム」を利用する前に、デモ環境で電子申請・届出の試行が可能です。次のID、パスワードからログインできますのでぜひお試しください。
ログインID：次のいずれか
・demo1@kaigokensaku.mhlw.go.jp
・demo2@kaigokensaku.mhlw.go.jp
・demo3@kaigokensaku.mhlw.go.jp
パスワード：password（すべて共通）
※ログインIDは共用のものであり、複数のユーザが利用可能です。個人情報は絶対に入力しないでください。
※デモ環境で提出された申請・届出は、受付・審査は行われません。
様式等について
指定申請や変更の届出などの各様式は、厚生労働大臣が定める様式に標準化されました。令和8年4月以降に若桜町に提出されるものについては、次の様式をご使用ください。
●地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援
・添付書類チェックリスト（新規・更新）(Excelファイル:68.2KB)
・添付書類チェックリスト（変更）(Excelファイル:14.8KB)
●総合事業
・添付書類チェックリスト（新規・更新）(Excelファイル:37.2KB)
この記事に関するお問い合わせ先
福祉保健課
〒680-0792 鳥取県八頭郡若桜町大字若桜801番地5
電話番号：0858-82-2232
ファックス：0858-82-0134
メールフォームによるお問い合わせ
更新日：2026年03月09日