介護保険(介護サービス事業者関連)

地域密着型サービス・居宅介護支援
介護予防・日常生活支援総合事業
各種様式
介護保険事故

【担当】若桜町福祉保健課
電話0858-82-2232
電子メール福祉保健課へメールを送信

地域密着型サービス・居宅介護支援

（1）新規指定申請

地域密着型サービスの新規指定の場合は、町との事前協議が必要です。

事前協議における結果通知を受けた後、若桜町に申請をして、指定を受ける必要があります。

詳しくは、以下のファイル「地域密着型サービス事業者指定に係る手続きの流れ」をご覧ください。

地域密着型サービス事業者指定に係る手続きの流れ (PDFファイル: 116.3KB)

新規指定提出書類

（参考）添付書類一覧（指定申請時）をご参照の上、指定（許可）予定日の前々月の末日までに、原則、郵送または電子メールにより提出してください。（予めご連絡の上、ご持参いただいてもかまいません。）

（参考）添付書類一覧（指定申請時） (PDFファイル: 101.3KB)

指定申請書（各サービス共通）

様式第1号指定申請書 (Excelファイル: 32.3KB)

（注意）両面印刷してください。

付表

各サービス事業所の指定に係る記載事項・チェックリストと合わせて提出してください。

認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護（単独型・併設型） (Excelファイル: 37.7KB)

認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護（共用型） (Excelファイル: 38.7KB)

定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 33.7KB)

地域密着型通所介護 (Excelファイル: 30.9KB)

居宅介護支援 (Excelファイル: 36.8KB)

添付書類（参考様式）

参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（各サービス共通） (Excelファイル: 16.5KB)

参考様式1 【認知症対応型通所介護】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 303.9KB)

参考様式1 【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 189.6KB)

参考様式1 【地域密着型通所介護】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 305.8KB)

参考様式1 【居宅介護支援】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 102.0KB)

（注意）必要項目を満たしていれば、各事業所で使用するシフト表等の提出により代替することが可能です。

（参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧 (Excelファイル: 16.3KB)

参考様式2 管理者経歴書 (Excelファイル: 16.7KB)

参考様式3 平面図 (Excelファイル: 12.1KB)

参考様式4 設備等一覧表 (Excelファイル: 13.1KB)

参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.4KB)

参考様式6 誓約書 (Excelファイル: 22.1KB)

参考様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.9KB)

電子メールによる情報提供依頼書 (Excelファイル: 42.5KB)

（2）指定更新申請

地域密着型サービス・居宅介護支援の指定の有効期間は、指定を受けた日から6年間とされており、事業を継続する場合は、6年ごとに更新の申請をする必要があります。

同一事業所で複数のサービスの指定を若桜町から受けており、それぞれの指定の有効期限が異なっている場合に、それらの指定等の有効期間をあわせて更新することができます。

指定有効期限を合わせる場合は、指定更新手続きの際、申請書類に加えて「指定有効期限を合わせて更新する旨の申出書」をご提出ください。

指定有効期限を合わせて更新する旨の申出書 (Wordファイル: 15.8KB)

指定更新申請提出書類

有効期間満了の2週間前までに、原則、郵送または電子メールにより提出してください。（予めご連絡の上、ご持参いただいてもかまいません。）

様式第5号（指定更新申請書） (Excelファイル: 25.4KB)

（注意）添付書類の参考様式は、（1）新規指定申請について（地域密着型サービス・居宅介護支援）【新規指定提出書類】の添付書類（参考様式）を使用してください。

介護保険法施行規則において、介護サービス事業者が更新申請にあたり提出が必要な事項のうち、既に若桜町に提出していて変更がない場合は、提出が省略できます。

提出が省略できる事項（第114条第1項第4号～第9号）

4 申請者の登記事項証明書又は条例等
5 事業所の平面図
5の2 利用者の推定数
6 事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所並びにサービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴
7 運営規程
8 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
9 当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

（3）変更届

指定の内容に変更があった場合は、変更後10日以内に変更届の提出が必要です。

届出内容により必要な書類や提出方法が異なりますので、以下をよく確認の上、提出漏れのないよう書類を作成してください。

以下のファイル「（参考）変更届への標準添付書類一覧」をご参照の上、原則、郵送または電子メールにより提出してください。

（予めご連絡の上、ご持参いただいてもかまいません。）

（参考）変更届への標準添付書類一覧 (Excelファイル: 24.4KB)

変更届提出書類

様式第2号変更届出書 (Excelファイル: 23.0KB)

（注意）添付書類の参考様式は、（2）新規指定提出書類の添付書類（参考様式）を使用してください。
（注意）使用する区画を変更する場合や改修を行う場合は、基準に適合するか事前に相談を行ってください。
また、消防法や建築基準法等、他の法令に適合するかをご確認ください。
（注意）変更届の提出が必要な場合は、変更届出事項一覧表をご確認ください。

変更届出事項一覧表 (PDFファイル: 94.3KB)