鳥取県若桜町

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介護保険(介護サービス事業者関連)

     【担当】若桜町福祉保健課 

電話0858(82)2232

電子メールfukushi@town.wakasa.tottori.jp

地域密着型サービス・居宅介護支援

介護予防・日常生活支援総合事業

各種様式

介護保険事故

  

 

地域密着型サービス・居宅介護支援

  

(1)新規指定申請

 地域密着型サービスの新規指定の場合は、町との事前協議が必要です。

 事前協議における結果通知を受けた後、若桜町に申請をして、指定を受ける必要があります。

 詳しくは、地域密着型サービス事業者指定に係る手続きの流れをご覧ください。 

 

【新規指定提出書類】

 (参考)添付書類一覧(指定申請時)をご参照の上、指定(許可)予定日の前々月の末日までに、

原則、郵送または電子メールにより提出してください。(予めご連絡の上、ご持参いただいてもかまいません。)

 〇指定申請書(各サービス共通)

 様式第1号 指定申請書 ※  両面印刷してください。

 〇付表

 各サービス事業所の指定に係る記載事項・チェックリストと合わせて提出してください。

  ・認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護(単独型・併設型)

 ・認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護(共用型)

 ・定期巡回・随時対応型訪問介護看護

 ・地域密着型通所介護

 ・居宅介護支援

 〇添付書類(参考様式)

 ・参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(各サービス共通)

  参考様式1 【認知症対応型通所介護】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 

  参考様式1 【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 

  参考様式1 【地域密着型通所介護】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

  参考様式1 【居宅介護支援】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

  ※ 必要項目を満たしていれば、各事業所で使用するシフト表等の提出により代替することが可能です。

    (参考)「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧 

  ・参考様式2   管理者経歴書 

  ・参考様式3   平面図 

  ・参考様式4 設備等一覧表 

  ・参考様式5   利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 

  ・参考様式6 誓約書

  ・参考様式7   当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 

  ・電子メールによる情報提供依頼書

 

(2)指定更新申請

 地域密着型サービス・居宅介護支援の指定の有効期間は、指定を受けた日から6年間とされており、事業を継続する場合は、6年ごとに更新の申請をする必要があります。

 同一事業所で複数のサービスの指定を若桜町から受けており、それぞれの指定の有効期限が異なっている場合に、それらの指定等の有効期間をあわせて更新することができます。

 指定有効期限を合わせる場合は、指定更新手続きの際、申請書類に加えて「指定有効期限を合わせて更新する旨の申出書」をご提出ください。 

【指定更新申請提出書類】

 有効期間満了の2週間前までに、原則、郵送または電子メールにより提出してください。(予めご連絡の上、ご持参いただいてもかまいません。)

 ・様式第5号(指定更新申請書) 

 ※ 添付書類の参考様式は、(1)新規指定申請について(地域密着型サービス・居宅介護支援) 【新規指定提出書類】の添付書類(参考様式)を使用してください。

 

 介護保険法施行規則において、介護サービス事業者が更新申請にあたり提出が必要な事項のうち、既に若桜町に提出していて変更がない場合は、提出が省略できます。

※ 提出が省略できる事項(第114条第1項第4号~第9号)

 4 申請者の登記事項証明書又は条例等

 5 事業所の平面図

 5の2 利用者の推定数

 6 事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所並びにサービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴

 7 運営規程

 8 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

 9 当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

 

(3)変更届

 指定の内容に変更があった場合は、変更後10日以内に変更届の提出が必要です。

 届出内容により必要な書類や提出方法が異なりますので、以下をよく確認の上、提出漏れのないよう書類を作成してください。

 (参考)変更届への標準添付書類一覧をご参照の上、原則、郵送または電子メールにより提出してください。

(予めご連絡の上、ご持参いただいてもかまいません。) 

【変更届提出書類】

 様式第2号 変更届出書

※ 添付書類の参考様式は、(2)新規指定提出書類の添付書類(参考様式)を使用してください。

※ 使用する区画を変更する場合や改修を行う場合は、基準に適合するか事前に相談を行ってください。

 また、消防法や建築基準法等、他の法令に適合するかをご確認ください。

※ 変更届の提出が必要な場合は、変更届出事項一覧表をご確認ください。

 

(4)廃止・休止届、指定辞退届

 事業を廃止・休止・辞退する場合には、1か月前までに届出が必要です。廃止等を予定される場合は、お早めにご連絡ください。

 原則、郵送または電子メールにより提出してください。(予めご連絡の上、ご持参いただいてもかまいません。)

【休止・廃止届提出書類】

 様式第3号 廃止・休止届出書

 様式第4号 指定辞退届出書 

 

(5)再開届

 事業を再開する場合には、1か月前までに届出が必要です。再開を予定される場合は、お早めにご連絡ください。

 原則、郵送または電子メールにより提出してください。(予めご連絡の上、ご持参いただいてもかまいません。)

【再開届提出書類】

 様式第2号の2 再開届出書

 

(6)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等

【届出が必要な場合】

 ・新たに加算を算定する

 ・加算の区分を変更する

 ・加算を取り下げる

【提出書類】

 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

 ・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

 ・介護給付費算定の届け出等に係る留意事項について

 

 

介護予防・日常生活支援総合事業

(1)若桜町の介護予防・日常生活支援総合事業

 ・R3 若桜町包括支援センター 事業一覧

 ・ R3 総合事業 申請書 

 ・若桜町総合事業の手引き

 

(2)サービスコード

 ・若桜町介護予防・日常生活支援総合事業単位数サービスコード表【令和4年10月版】

 ・若桜町総合事業サービスコード【令和4年10月版】(CSVファイル)

  

(3)新規指定関係

【新規指定提出書類】

 次の指定申請書類チェックリストをご参照の上、指定(許可)予定日の前々月の末日までに、原則電子メールにより提出してください。(予めご連絡の上、ご持参いただいてもかまいません。)

〇指定申請書

 様式第1号  第1号事業指定申請書 

 指定申請書類チェックリスト(訪問介護相当) 

 指定申請書類チェックリスト(通所介護相当) 

〇付表

 付表1 訪問介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項 

 付表2 通所介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項

〇添付書類(参考様式)

 参考様式1-1 従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表(訪問介護相当) 

 参考様式1-2 従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表(通所介護相当) 

 参考様式2-2 サービス提供責任者経歴書

 参考様式3 平面図

 参考様式4 設備等一覧表 

 利参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 

 参考様式6 介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書

 参考様式7 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

 参考様式8 事業費算定に係る体制等状況一覧表

 参考様式9 加算体制チェック表(通所介護相当) 

 参考様式10 サービス提供実施単位一覧(通所介護相当)

  電子メールによる情報提供依頼書 

 

(4)指定更新申請

 指定の有効期間は、原則指定を受けた日から6年間とされており、事業を継続する場合は、6年ごとに更新の申請をする必要があります。

 有効期間満了の2週間前までに、原則、郵送または電子メールにより提出してください。(予めご連絡の上、ご持参いただいてもかまいません。)

【指定更新申請提出書類】

 様式第5号 第1号事業指定更新申請書 

 指定更新申請書類チェックリスト(訪問介護相当)

 指定更新申請書類チェックリスト(通所介護相当)

※ 添付書類の参考様式は、(3)新規指定関係の添付書類(参考様式)を使用してください。

 

 介護サービス事業者が更新申請にあたり提出が必要な事項のうち、既に若桜町に提出していて変更がない場合は、提出が省略できます。

※ 提出が省略できる事項

 ・ 申請者の登記事項証明書又は条例等

 ・ 事業所の平面図

 ・ 利用者の推定数

 ・ 事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所並びにサービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴

 ・ 運営規程

 ・ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

 ・ 当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態

 

(5)変更届

 指定の内容に変更があった場合は、変更後10日以内に、変更届の提出が必要です。

 届出内容により必要な書類や提出方法が異なりますので、提出漏れのないよう書類を作成の上、原則、郵送または電子メールにより提出してください。(予めご連絡の上、ご持参いただいてもかまいません。) 

【変更届提出書類】

 様式第2号 第1号事業変更届出書

 ※ 添付書類の参考様式は、(3)新規指定関係の添付書類(参考様式)を使用してください。

 ※ 使用する区画を変更する場合や改修を行う場合は、基準に適合するかどうか事前に相談を行ってください。

  また、消防法や建築基準法等、他の法令に適合するかどうかをご確認ください。

 

(6)廃止・休止届、指定辞退届

 事業を廃止・休止・辞退する場合には、1か月前までに届出が必要です。廃止等を予定される場合は、お早めにご連絡ください。

 原則、郵送または電子メールにより提出してください。(予めご連絡の上、ご持参いただいてもかまいません。)

【休止・廃止届提出書類】

 様式第3号 第1号事業廃止・休止届出書

 

(7)再開届

 事業を再開する場合には、1か月前までに届出が必要です。再開を予定される場合は、お早めにご連絡ください。

 原則、郵送または電子メールにより提出してください。(予めご連絡の上、ご持参いただいてもかまいません。)

【再開届提出書類】

 様式第4号 第1号事業再開届出書

 

  

各種様式

〇介護保険 住所地特例関係

住所地特例適用・変更・終了届

〇要介護認定申請関係

介護保険 要介護・要支援(更新)認定申請書

介護保険 要介護認定区分変更申請

〇介護保険被保険者証等再交付関係

介護保険被保険者証等再交付申請書

〇送付先変更届出関係

送付先(変更)届出書

〇介護保険負担限度額制度関係

負担限度額認定申請書 ※ 両面印刷してください

(記入例)負担限度額認定申請書

参考 介護保険負担限度額認定について

〇居宅(介護予防サービス)計画作成依頼出関係

居宅サービス作成・介護予防ケアマネジメント 依頼届出書 ※ 両面印刷してください

介護(予防)サービス計画策定に係る資料提供申請書(事業所用)  ※ 押印不要です

〇給付管理関係

介護給付費過誤申立書

〇その他(事業者向け) 

介護保険施設入所・退所連絡票

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票

 

 

介護保険事故

〇 介護保険事故の報告について

 介護保険サービスにおいて事故が発生した場合、若桜町介護保険事故報告事務取扱要綱第4条の規定により、保険者である若桜町へ事故内容等の報告が必要です。

 事故報告書は、事故発生後速やかに、原則、電子メールにより提出してください。

 重大事故など、緊急性の高いものについては、直ちに必要な措置を講じ、下記報告先へ電話により報告を行った後、速やかに書面(電子メール)による報告をお願いします。

 詳しくは、若桜町介護保険事故報告事務取扱要綱をご覧ください。

 

【報告先】 若桜町福祉保健課  電子メール fukushi@town.wakasa.tottori.jp  電話 (0858)82-2232

 

〇 介護保険事故報告の公表について

 若桜町の被保険者が町内外で利用した介護保険サービスに係る事業者からの報告について、今後の介護事故の発生防止・再発防止及び介護サービスの改善やサービスの質向上の一助となるよう公表します。

 

 【令和2年度報告分】事故報告

 【令和3年度報告分】事故報告