また、包括支援センター職員や町保健師、かかりつけ医、かかりつけ歯科医師、認知症サポート医、認知症に係る専門的な知識・技能を有する医師、認知症疾患医療センター職員、介護事業者との連携を常に意識し、情報が共有できる仕組みを確保する。

訪問支援対象者の把握については、支援チームが包括支援センター等が把握している情報を入手し、包括支援センター及び認知症疾患医療センターと情報共有を図る。

訪問支援対象者及びその家族等、あらかじめ協力の得られる人が同席できるよう調整を行い、訪問支援対象者の現病歴、既往歴、生活情報等に加え家族の状況等を情報収集する。

また、信頼性・妥当性の検証がされた観察・評価票を用いて、認知症の包括的観察・評価を行う。

支援チームは、初回訪問時に、認知症の包括的観察・評価、基本的な認知症に関する正しい情報の提供、専門的医療機関への受診や介護保険サービスの利用に関する説明、及び訪問支援対象者やその家族の心理的サポートや助言等を行う。(初回訪問時間は、おおむね2時間以内)

支援チームは、初回訪問後、訪問支援対象者ごとに、観察・評価内容を総合的に確認し、支援方針、支援内容、支援頻度等を検討するため、専門医も含めたチーム員会議を行う。必要に応じて訪問支援対象者のかかりつけ医、介護支援専門員、関係機関等の参加も依頼する。

支援チームは、支援方針に基づき、医療機関への受診が必要な場合の訪問支援対象者への動機づけや、継続的な医療サービスの利用に至るまでの支援、介護サービスの利用等の勧奨・誘導、認知症の重症度に応じた助言、身体を整えるケア、生活環境等の改善等の支援を行う。(支援方針はアセスメントに基づき適宜修正を行う。支援期間は、訪問支援対象者が医療サービスや介護サービスによる安定的な支援に移行するまでの間とし、概ね最長で6か月とする。)

支援チームは、認知症初期集中支援の終了をチーム員会議で判断した場合、認知症疾患医療センター、包括支援センターの職員や介護支援専門員等と同行訪問を行う等の方法で円滑に引き継ぎを行う。引き継ぎの2か月後に、チーム員会議において、サービスの利用状況等を評価し、必要性を判断の上、随時モニタリングを行う。

支援チームは、訪問支援対象者に関する情報・観察・評価結果、認知症初期集中支援の内容等を記録した書類は5年間保管しておく。

訪問支援対象者の情報を包括支援センター等の関係機関が把握した場合は、支援チームに情報を提供する等して情報共有を図り、事業実施する。

附則