様式第１号（第５条関係）

若桜町介護職員初任者研修費助成金交付申請書

年　　月　　日

若桜町長　　　　　　　　　　様

　若桜町介護職員初任者研修費助成事業実施要綱第５条の規定に基づき、下記のとおり助成金の交付を申請します。

申
請
者	住　所	〒　　　－
鳥取県八頭郡若桜町大字	
	(フリガナ)
氏　名	
印	電話番号	　　　－	
講座開催事業者	名　称
所在地	
受　　講　　料	　　　　	
助成金申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
口座振込の指定	フリガナ		
	口座名義人		
	金融機関名	銀行・信用金庫・農協	
	支店名	支店	
	預金種別	普通・当座	口座番号		

※　添付書類　　①受講料の領収書等
　　　　　　　　（領収書、明細書など受講料の金額が確認できるもの。）
　　　　　　　　②受講修了証明書の写し