様式第2号(第5条関係)

交流拠点施設使用料減免申請書

年　　　月　　　日

若桜町長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
                                  団体名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　交流拠点施設使用料の減免を下記のとおり申請します。

記

使 用 の 場 所　　　交流室・調理室・多目的室・浴室・屋内運動場

減免申請の額　　　　　　　　　　　　　　円　　　
                      （裏面により算出された額をご記入ください。）

減免申請の理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　（必ずご記入ください。）

　上記申請の使用料は、次のとおり承認する。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　若桜町長