様式第1号(第4条関係)

交流拠点施設使用許可申請書
年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
                                  団体名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ番号

　下記の施設を使用したいので、許可くださるよう申請します。

記

使用の目的　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 
使用の場所　　　交流室・調理室・多目的室・浴室・屋内運動場
　　　　　　　　　（○で囲んでください。）
使用の期日・時間
 　　　平成　　年　　月　　日(　曜日)午前・後　　　　時　　　　分から
　　　 平成 　 年　　月　　日(　曜日)午前・後　　　　時　　　　分まで
使用予定人数　       　　　　　　　 　人

会場・入場料その他これに類する金銭徴収の有無及びその額
有　　(徴収額　　　　　　　　　円)　　・　　無
 
　会場の管理運営については、管理者の指示に従い、使用後は責任をもって原形に復します。また、施設の管理、特に火災予防及び盗難の予防に万全を尽く
します。

　若桜町長　　様

　上記の申請について、条例・規則を厳守する条件をもって許可する。

　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　若桜町長