様式第１号（第３条関係）
農業委員推薦届出書（個人推薦用）
年　　月　　日
　若　桜　町　長　様

推
薦
を
す
る
者	氏名	住所	職業	年齢	性別	
	代表者				 男
女 	
					 男
女 	
					 男
女 	

次の者を農業委員として推薦します。

推
薦
を
受
け
る
者

	氏　　　　　名		年　　　齢		
	住　　　　　所		職　　　業		
	生　年　月　日	年　　月　　日	性　　　別	男　・　女	
	電　話　番　号		認定農業者	該当・非該当	
	経　　　　　歴		
	
農業経営の状況

	
	農地利用最適化推進委員への推薦	している　・　していない	
	
推薦の理由

	

　上記のとおり、農業委員の推薦を受けることに同意します。
　また、上記の記載内容及び応募資格の確認のため、私の戸籍情報・住民記録及び納税に関する状況を、各関係機関に照会することに同意します。

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印