様式第３号（第３条関係）
農業委員応募届出書
年　　月　　日
　若　桜　町　長　様

氏　　　　　名		年　　　齢		
住　　　　　所		職　　　業		
生　年　月　日	年　　月　　日	性　　　別	男　・　女	
電　話　番　号		認定農業者	該当・非該当	
経　　　　　歴		
農業経営の状況		
農地利用最適化推進委員への応募	している　・　していない	
応募の理由		

　上記のとおり、農業委員に応募します。
　また、上記の記載内容及び応募資格の確認のため、私の戸籍情報・住民記録及び納税に関する状況を、各関係機関に照会することに同意します。

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印