様式第1号の1(第7条関係　定期券又は回数券申請用)	受付番号	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　若桜町長　　様

申請者（保護者）
住　所　若桜町
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電　話

若桜町通学助成金交付申請書

若桜町通学助成金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。　※定期券又は回数券についての申請
ふりがな	　	学校名	　	
利用者氏名	印	学年	学年	
利用者住所	□申請者に同じ　□申請者と異なる⇒	
通学等の方法(○を記入)	鉄道　　　バス　　	
定期券・回数券の使用期間	　　　　年　　　月　　　日～  　　　　　年　　　月　　　日	
	定期券　　　　　　　　か月	回数券　　　　冊(週　　　日通学)	
定期券・回数券の区間	　　　　　　　　　　　駅・バス停　～　　　　　　　　　　　駅・バス停間	
①定期券・回数券の金額
(助成前の金額)	　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　	
②保護者負担額	　円	
③(①－②)助成申請額	
円	
＊在学証明書または学生手帳等の写しを添付して申請してください。
（同一年度内での２回目以降の申請については省略できます）

＊若桜駅以外で定期券または回数券を購入された方は以下にもご記入ください。

通学助成金振込先口座　(申請者（保護者）口座を記入してください)
金融機関名・
支店等	銀行
金庫
農協	支店　　
　　　　　　　　　　　　　　出張所	
預金種目	1．普通　　2．当座　　3．その他	口座番号		
口座名義人	（フリガナ）	
	　	

【留意事項】
○鉄道・バスで通学される方：①在学証明書又は学生手帳等の写し、②使用済みの定期券又は使用済みの定期券の写し及び継続定期券の写しを添えて定期券の使用終了月の翌月１０日までに教育委員会へ本申請書を提出してください。

○回数券を購入し、高等学校等の通信制課程にバスで通学される方：①在学証明書又は学生手帳等の写し、②回数券の領収書を添えて教育委員会へ購入月の翌月１０日までに本申請書を提出してください。

＊在学証明書または学生手帳等の写しについては、同一年度内での２回目以降の申請について省略できます。