様式第2号（第12条関係）

若桜町通学助成金に係る異動届

　次のとおり異動しましたのでお届けします。

記

１　生徒氏名　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　
　　
　　　　　　　　　　

２　学校名・学年　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　学年）　

３　異動発生年月日　　　　　　　年　　　月　　　日

４　異動内容
（１）	休学
（２）	退学
（３）	下宿のとりやめまたは退寮
（４）	その他
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　若 桜 町 長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　保護者
住　　所　若桜町
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　印