様式第1号の2(第7条関係　寮費等申請用)	受付番号	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　若桜町長　　様

申請者（保護者）
住　所　若桜町
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電　話

若桜町通学助成金交付申請書

若桜町通学助成金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。　　　　　　※寮費等についての申請
ふりがな	　	学校名	　	
下宿・入寮高校生氏名	印	学年	学年	
下宿・入寮高校生住所	□申請者に同じ　□申請者と異なる⇒	
下宿・入寮先住所	　	
今回申請する下宿等の期間	　　　　年　　　月　　　日～  　　　　年　　　月　　　日	
①	今回申請する
下宿代・寮費等の金額
(食事代を除く。助成前の金額)	　　　月分	　　　　　　　　　円	月分	円	
	月分	　　　　　　　　　円	月分	円	
	合計　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　	
②保護者負担額	　円	
③(①－②)助成申請額
（1月あたり上限18,000円）	
円	

通学助成金振込先口座　(申請者（保護者）口座を記入してください)
金融機関名・
支店等	銀行
金庫
農協	支店　　
　　　　　　　　　　　　　　出張所	
預金種目	1．普通　　2．当座　　3．その他	口座番号		
口座名義人	（フリガナ）	
	　	

【留意事項】
①在学証明書または学生手帳等の写し、②下宿代や寮費等の領収書または契約書の写し等金額の明細のわかる書類を添えて、下記期限までに教育委員会へ本申請書を提出してください
(１)４月から７月までの寮費等については８月１０日
(２)８月から１１月までの寮費等については１２月１０日
(３)１２月から３月までの寮費等については４月１０日

　＊毎月の申請、まとめての申請どちらでもかまいません。申請月の翌月末までに口座振込させていただきます。
＊在学証明書または学生手帳等の写しについては、同一年度内での２回目以降の申請について省略できます。
＊寮費等の他に通学費も申請される場合には、様式第１号の１についても必要な書類を添えて提出してください。