様式第5号(第10条関係)

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

　若桜町長　　　　　　　　様

令和　　年　　月　　日　　

届出者住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　若桜町指定給水装置工事事業者に関する規則第10条の規定に基づき、次のとおり給水装置主任技術者の選任・解任の届出をします。

給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置主任技術者免状の交付番号	選任・解任年月日