様式第4号(第7条関係)

指定給水装置工事事業者指定事項変更届

　若桜町長　　　　　　　様

年　　月　　日　　

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　若桜町指定給水装置工事事業者に関する規則第7条第2項の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。

住所	　	
氏名又は名称	　	
代表者の氏名	　	
変更に係る事項	変更前	変更後	変更年月日