様式第1号(第4条関係)

指定給水装置工事事業者指定申請書

　若桜町長　　　　　　　様

令和　　年　　月　　日

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
指名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　若桜町指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、若桜町指定給水装置工事事業者に関する規則第4条の規定に基づき次のとおり申請します。

給水装置工事の事業
を行う事業所の名称		
上記事業所の所在地		
選任される給水装置
工事主任技術者氏名	給水装置工事主任
技術者免状の交付番号	
　	　	
事業の範囲	　	
機械器具の名称、性能及び数	別　表	

別表
機械器具調書
年　　月　　日現在　　
種別	名称	形式・性能	数量	備考	
　	　	　	　	　	
(注)　種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。