様式第1号(第4条、第8条関係)

年　　月　　日
　
下水道排水設備指定工事店指定申請書
(新規・継続)
　
若　桜　町　長　　　　様
	
　	申請業者	ふりがな
商　　号	

	　	
		ふりがな
代表者住所・氏名	

　電話　　　　　　(　　　)	印	　		
		ふりがな
営業所所在地	

　電話　　　　　　(　　　)		

〔添付書類〕
　1　個人の場合は、禁治産者若しくは準禁治産者又は破産者でないことを証する書類
　2　申請者(法人の場合は代表者)の住民票記載事項証明書及び経歴書
　3　法人の場合は、商業登記簿謄本及び定款の写し
　4　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図(様式第1号―2)
　5　専属責任技術者名簿(様式第2号)
　6　工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類

別表
機械器具調書

年　　月　　日現在　　

種別	名称	形式・性能	数量	備考