様式第1号（第3条関係）
若桜町ふれあい広場使用許可申請書

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
                                         　 電話番号　　　　　　　　　　　　　

　下記の施設を使用したいので、許可下さるよう申請します。

記

 	　	
 	　屋内運動場　・　多目的広場	
 
	　　　　　年　　月　　日（　　　曜日）から　
　　　　　年　　月　　日（　　　曜日）まで　	
	（備　考）	
 
	時　　分　から    
時　　分　まで     	
 	 　　　　　　人	
会費・入場料その他これに類
する銭徴収の有無及びその額	  有　（徴収額　　　　　　　円）
  無	

　施設の管理運営については、管理者の指示に従い使用後は責任をもって原形に復します。

 　若桜町教育委員会　様
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
　　上記の申請について、条例規則を厳守する条件を持って許可する。
　
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　若桜町教育委員会　
（参考：条例第６条　使用料の免除）                       
　町民及び町内事業所を有する者の使用については免除する。
屋内運動場（１回当たり）	８４０円	
多目的広場（１回あたり）	３１０円