様式第1号(第4条関係)

ゆうゆうわかさ使用許可申請書

年　　月　　日　　

申請者　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　  
　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　    

　下記の施設を使用したいので、許可くださるよう申請します。

記

使用の目的	　	
使用の場所	運動場・会議室・その他	
使用の期日	　　　　年　　　　月　　　　日(　　　曜日)
年　　　　月　　　　日(　　　曜日)	
	（備　考）	
使用時間	時　　　　分　　から
時　　　　分　　まで	
使用人数	　　　　　　　　人	
会場・入場料その他これに類する金銭徴収の有無及びその額	有　　　　　　(徴収額　　　　　　　　円)

無	
　施設の管理運営については、管理者の指示に従い、使用後は責任をもって原形に復します。
　　若桜町教育委員会　　　　様
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上記の申請について、条例・規則を厳守する条件をもって許可する。

年　　月　　日　　　　　　　　　　

若桜町教育委員会